Miercoles, 10 de Marzo del 2010

Pocas horas para el amanecer!!!

Boleta de Pre-inscripción ID #169
* Nombre:
Ej:
José
2° Nombre:
Ej:
Luis
* 1° Apellido:
Ej:
Lopez
* 2° Apellido:
Ej:
Perez
Cédula de identidad:
Ej:
102340567
Teléfono Hab.:
Ej:
22334455
Fecha de Nac.:
Ej:
1970/11/23
Dirección completa:
Ej:
De la ferreteria El Porvenir, 100 mts Oeste y 250 mts Norte, carretera Los Cases.
Provincia
Ej:
 Alajuela
Lugar de trabajo:
Ej:
Repuestos FAGO
Celular:
Ej:
83567324
Fax:
Ej:
22334455
* Email
Ej:
jlopezper@repuestosfagosa.com
Ocupación:
Ej:
Mecanico
Usuario para foro
Ej:
alvanteck

* Son campos obligatorios para registrarse

Datos del vehículo

   

 

 

 

Seleccione su
 
Automovil: 
Otro:
 

 

 

 

  
 

Estado del vehículo

 
 
Año de fabricación:
Motor:
Color:
No. de placa:
 
Estado Original
Modificado
Turbo
No Turbo
2WD
4WD
 

 

Tipo de Inscripcion

  

Paquete 1 = Juego de calcas + marchamo + Carnet = 5000

Paquete 2 = Juego de calcas + marchamo + Carnet + Llavero mitsu + Placas Mitsu = 15000

Paquete 3 = Juego de calcas + marchamo + Carnet + Llavero mitsu + Placas Mitsu + Camisa Mitsu = 35000

Paquete 4 = Juego de calcas + marchamo + Carnet + Llavero mitsu + Placas Mitsu + Camisa Mitsu + Gorra Mitsu = 45000

Paquete 5 = Juego de calcas + marchamo + Carnet + Llavero mitsu + Placas Mitsu + Camisa Mitsu + Gorra Mitsu + 1 Entrada para interclubes = 55000

Copyright and copyleft MAD Valkin "The Ghost-Hacker" 2009 Mitsubishi Club de Costa Rica